Test Form

Informations sur la demande

Acte demandé *
—Veuillez choisir une option—Acte de naissanceActe de mariageActe de décès

Type de document (pour naissance ou mariage) *
—Veuillez choisir une option—Copie intégraleExtrait avec filiationExtrait sans filiationExtrait plurilingue

Type de document (pour décès) *
—Veuillez choisir une option—Copie intégraleExtrait plurilingue

Nombre d'exemplaires *
123

Motif de la demande *

Informations sur le demandeur

Vous êtes *
—Veuillez choisir une option—La personne concernée par l'acteSon père ou sa mèreSon conjoint ou sa conjointeSon fils ou sa filleSon grand père ou sa grand-mèreSon petit fils ou sa petite filleSon représentant légalSon héritierSon frère ou sa sœurAutre

Civilité *
MonsieurMadameMademoiselle

Nom *

Prénom *

Téléphone *

E-mail *

Adresse pour envoi de l’acte *

Code postal *

Ville *

Personne concernée par l'acte

Nom *

Prénom *

Date de naissance

Date de mariage

Date de décès

Lieu de naissance

Lieu de mariage

Lieu de décès

Identité des parents (si nécessaire)

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Parents du conjoint (pour un acte de mariage)

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère